评估

6

6

1.核对患者，评估年龄、病情、治疗情况、意识状态、自理能力

2.评估患者鼻腔通畅性、鼻腔粘膜情况、有无 弯曲；既往有无鼻部病史

3.向患者解释鼻饲的目的、方法、注意事项及配合要点，取得合作

口述正确2分

口述正确2分

口述正确2分

准备

8

2

患者准备：了解鼻饲的目的、方法、注意事项及配合要点

口述正确2分

2

护士准备：衣帽整齐、修剪指甲、洗手、戴口罩

3

用物准备：

一次性使用胃管包、一次性压舌板、50ml注射器2支、棉签、无菌镊、胶布、橡皮圈、别针、听诊器、手电筒、鼻饲液、温开水、水温计

用物齐全2分

放置整齐有序1分

1

环境准备：清洁、安静、光线充足，必要时屏风遮挡

口述正确1分

插

管

34

4

备齐用物至床旁，核对床号、姓名、腕带并解释

核对、解释各2分

2

根据病情，协助患者取半坐位或坐位，无法坐起者取右侧卧位

卧位正确2分

2

盖被内确定患者剑突位置并在盖被表面做标记

位置准确、标记清晰2分

2

打开鼻饲包，整理包内用物便于取用

2

将治疗巾围于患者颌下，弯盘置于治疗巾内

巾、盘位置正确2分

2

检查鼻腔，并用湿棉签清洁，若有活动性义齿取下置于冷水杯中

清洁有效2分

2

戴手套

未污染2分

1

检查鼻导管是否通畅

1

将少许石蜡油倒于纱布上，润滑胃管前段（插入长度1/3）

润滑充分1分

6

一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管前端，测量胃管插入长度，自鼻尖至耳垂至剑突（或前额发际到胸骨剑突）的长度，并使左手在管上作标记

测量长度准确2分

导管未污染2分

标记准确2分

2

再次询问患者床号、姓名，核对手腕带

8

沿选定侧鼻孔轻轻插入，插入10～15cm (咽喉部)时，嘱患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管向前推进，直至插入预定长度

插入过程中如患者出现剧烈恶心呕吐，可暂停插入，嘱患者做深呼吸；如患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等现象，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管，休息片刻后，再重新插入（口述）

插管动作轻稳2分

嘱患者吞咽2分

插入长度准确2分

边做边口述2分

验

证

8

6

确定胃管是否在胃内：

三种方法：（1）连接注射器于胃管后回抽，可抽出胃液；（2）置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，可听到气过水声；（3）将胃管末端置于盛水的治疗碗内，未见气泡逸出

方法准确

每种验证方法2分

2

证实胃管在胃内后，胶布固定于鼻翼及面颊部

灌

注

饮

食

14

1

每次灌注前先回抽胃液，证实在胃内后方可喂食

1

连接50ml注射器于胃管末端，先缓慢向胃管内注入少量温开水（30ml）

2

缓慢注入鼻饲液或药液，不超过200ml，间隔时间不少于2小时

口述正确2分

1

鼻饲完毕再次注入少量温开水，末端抬高

2

末端反折，纱布包好，用橡皮圈系紧，用别针固定于大单、枕旁或衣领处

避免空气进入引起腹胀避免打折、扭曲、脱出

1

整理床单位，清洁患者口、鼻、面部皮肤

2

告知注意事项：①保持原卧位20～30分钟；② 翻身活动或更换衣服过程中防止导管牵拉、受压、反折（口述）

口述正确2分

1

整理用物

3

洗手、记录插管及灌食时间、鼻饲液的种类、量及患者反应

洗手2分，记录1分

拔

管

20

4

核对患者床号、姓名、腕带。评估患者的情况适合拔管，向患者解释拔管的目的、注意事项

2

颌下铺治疗巾、置弯盘

2

夹紧胃管末端置弯盘中，轻轻揭去固定胶布

4

用纱布包裹胃管，嘱患者深呼吸，当缓慢呼气时，轻柔的拔管，边拔边用纱布擦拭胃管。拔到咽喉处时，快速拔出，以免液体返流入气管

拔管动作轻稳2分

嘱患者深呼吸2分

2

协助擦净口鼻、面部，协助患者漱口

2

协助患者取舒适卧位，整理床单位及用物

4

洗手、记录拔管时间和患者反应

洗手2分，记录2分

评价

10

10

1.操作熟练，安全、顺利，确保胃管插入胃内

2.根据病情协助患者，达到鼻饲的目的与要求

3.保持胃管无污染，物品处理符合要求

4.体现人文关怀

5.10分钟完成

患者核对错误扣10分

操作中未评估扣4分

总分

100